Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi syyskuussa Kouvolan ratapihalla sattuneen onnettomuuden tutkinnan.
Kouvolassa sattui vuosi sitten syyskuussa onnettomuus, jossa veturi, neljä kuormaamatonta vaunua ja kaksi vetyperoksidia sisältänyttä konttivaunua ohjattiin tyhjäksi luullulle raiteelle, mutta ne törmäsivätkin ratapihalla seisseisiin puutavaravaunuihin. Kuormaamattoman siilovaunun keskuspuskin rikkoi vetyperoksidia sisältäneen säiliön, joka oli toisen vaunun lastina.
Yksi henkilö loukkaantui ja maahan valui noin 11 000 litraa vetyperoksidi-liuosta.
Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan onnettomuuden perimmäinen syy oli se, että puutavarajunan lähdön peruuntumisesta kyseisenä iltapäivänä ei ollut ilmoitettu vaihtotyöyksikölle. Vaihtotyöyksikön miehistö toimi heillä olleen työmääräyksen mukaisesti ja oli viemässä vaunuja tyhjälle raiteelle sen itäpäähän.
Raidemuutokset ovat ratapihoilla jokapäiväistä toimintaa, mutta tutkinnassa selvisi, että niistä ilmoittamiseen ei ole aiemmin määritelty vastuutahoa tai ohjeistusta.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että ratapihojen raidemuutoksien tekemiseen ja niistä ilmoittamiseen laaditaan kirjallinen ohjeistus. Liikenneviraston tulee myös huolehtia, että ratapihoilla toimitaan ohjeen mukaan. Työtapojen lisäksi ohjeissa nimetään vastuuhenkilöt.
Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan onnettomuusriski on suuri, jos raidemuutoksia ei tehdä oikein, eikä niistä välitetä tietoa kaikille asiaan liittyville tahoille.
Liian kova vauhti
Törmäykseen johtanut työntöliike suoritettiin myös liian suurella nopeudella. Kun raiteen havaittiin olevan virheellinen, ei törmäystä voitu enää estää.
Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan jarrutusta olisi nopeuttanut, jos hätäjarrutus olisi tehty radio-ohjaimen sijaan veturin hätä seis -painikkeella. Radio-ohjaimessa ei kuitenkaan ole erillistä hätä seis -painiketta. Lisäksi kyseisissä vetureissa käytetyssä radio-ohjausjärjestelmässä havaittiin kahden sekunnin viive, mikä hidastaa hätäjarrutuksen alkua kriittisissä tilanteissa.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto edellyttäisi, että vaihtotöissä käytettävissä radio-ohjaimissa on erillinen viiveetön hätä seis -painike. Välittömänä toimenpiteenä hätäjarrutus tulee ohjeistaa tehtäväksi veturin hätä seis -painikkeesta.
Koulutuksessa puutteita
Tutkinnassa käytiin läpi myös vaihtotyönjohtajien koulutusta ja työnopastusta. Teoriakoulutuksen havaittiin painottuvan liikaa henkilöliikenteen kalustoon. Lisäksi radio-ohjaimen ja viestintävälineiden käyttöä ei tällä hetkellä pystytä harjoittelemaan valvotusti oppilaitoksella, jolloin oikeat menettelytavat voivat jäädä epäselviksi.
Työnopastus tapahtuu pääosin osana normaalia ratapihatyöskentelyä. Työnopastus saattaa jäädä vajavaiseksi aikapulan takia eikä asiakokonaisuuksien läpikäyntiä varmisteta. Koulutuksen päätteeksi suoritettavan osaamisen varmistamisen, eli näytön vastaanoton dokumentoinnin havaittiin jäävän hyväksytty tai hylätty -tasolle, mikä ei kerro työntekijän valmiutta itsenäiseen työhön.
Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että rautatiealan oppilaitoksien tulee sisällyttää simulaattorikoulutus vaihtotyönjohtajien koulutusohjelmaan. Simulaattorin tulee mahdollistaa erityyppisten radio-ohjainten käyttö.